Teresina(PI), 6 de setembro de 2010.
Ficha de Inscrição
Qual foi a melhor prova do campeonato piauiense de 2009?
End. do Corisco
End. da União.
End. da Capital.
End. do Marvão.
End. Rota Norte.
Sep/2010
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Inscrição Quadriciclo
Prova:
END LITORAL
N.º do registro CBM
Categoria:
QUADRI MASTER
QUADRI JUNIOR
Nome Completo:
Endereço:
Número:
Apto
Bairro:
Cidade:
UF:
AC
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AP
BA
CE
DF
ES
GO
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SE
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CEP:
Data Nascimento:
Grupo Sanguineo/
Fator RH
Fone Residencial:
Fone Comercial:
Celular:
R.G:
Orgão expedidor:
CPF:
Alérgico a:
Convênio Médico:
Marca Veículo:
Modelo:
Cilindrada:
Patrocinador:
E-mail:
Declaro
que participo da prova acima mencionada, por livre e espontânea vontade, isentando de toda responsabilidade civil a Confederação Brasileira de Motocicliscmo - CBM, Federação de Motociclismo do Piaui - FPM, os Organizadores e Patrocinadores da Prova de eventuais acidentes, bem como, de prejuízos que venha causar a terceiros, sob qualquer ordem, em meu nome e de meus herdeiros. Declaro ainda gozar de boa saúde para a disputa da prova; serem verdadeiras as informações acima, estar ciente e de acordo com o regulamento da prova e do Campeonato Piauiense de Enduro de Regularidade do ano corrente; e que me responsabilizo por todos os meus atos e consequências que deles possam advir.
Rua David Caldas, 771, Centro - Teresina - Piauí - Brasil - CEP - 64001-190
